宝鸡出台居民大病医保实施办法 自付万元以上部分按比例报销

　　在现实生活中，如果有谁不幸患上大病，高昂的医疗费用常常令其家庭难以承受，并可能引发家庭矛盾。为有效化解我市城乡居民的大病医疗负担，市政府近日出台了《宝鸡市城乡居民大病医疗保险实施办法（暂行）》，从 2013年 6月 1日起实施，原《宝鸡市大病统筹救助办法（暂行）》同时废止。究竟哪些人可享受大病医疗保险？大病医疗保险怎样报销？记者对此进行了采访。

　　年度个人累计报销封顶线 30万元

　　据了解，凡在我市范围内参加了新型农村合作医疗、城镇居民医保（含儿童、学生医保）的人员，因病住院，按基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分合规的费用达到 1万元以上部分，进入大病医疗保险，分段按比例报销。具体报销比例如下：

　　住院自付费用 1万元以上到 3万元以下，按 50%比例予以报销；

　　住院自付费用 3万元（含 3万元）以上到 5万元以下，按 60%比例予以报销；

　　住院自付费用 5万元（含 5万元）以上到 10万元以下，按 70%比例予以报销；

　　住院自付费用 10万元（含 10万元）以上到 15万元以下，按 80%比例予以报销；

　　住院自付费用 15万元（含 15万元）以上，按 90%比例予以报销；

　　年度个人累计报销补助封顶线为 30万元。

　　城乡低保户、农村五保户、城市“三无”对象（无劳动能力、无生活来源、无法定的抚养人和赡养人）和重性精神病患者，在享受基本医疗保险、大病医疗保险等政策规定后，再按照民政社会医疗救助相关政策享受相应补助。

　　城镇参保职工的大病医疗保险，由市人力资源和社会保障局按现行规定执行。

　　10类费用不能报销

　　《宝鸡市城乡居民大病医疗保险实施办法（暂行）》规定，下列项目费用不能享受大病医疗保险：

　　1.门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目等 )、急诊医疗 ;

　　2.未经农合、医保部门批准，在非定点医疗机构住院医疗（市域外突发性疾病除外）；

　　3.各类意外伤害及因工（公）负伤类的医疗 ;

　　4.在零售药店购药；

　　5.使用超出《国家基本药物目录》《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（ 2010年）》《陕西省二级以下定点医疗机构使用国家基本药物目录》《陕西省新农合药物目录（试行）》《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》范围以外的药品；

　　6.各类器官、组织移植的器官源和组织源 ;

　　7.人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限量限价规定；

　　8.新型昂贵的特殊检查：如 PET-CT、各类胶囊镜检查等；

　　9.超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准 ;

　　10.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救（国家、省、市另有规定的除外）。

　　商业保险经办机构承办

　　为建立健全多层次的医疗保障体系，坚持政府主导和专业运作相结合，我市引入商业保险经办机构承办大病医疗保险，以提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和运行质量。

　　商业保险经办机构必须达到国家规定的基本准入条件，由市政府通过招标方式确定，承担经营风险，自负盈亏。市政府委托市医改办与中标的商业保险经办机构签署保险合同，合作期限为 1年。

　　商业保险经办机构按照“保本微利”的原则承办大病医疗保险，其成本和利润之和不超过年度大病医疗救助报销总额的 4%(其中：成本费用占 1%，利润占 3%)。当年大病医疗保险收支有结余，进行奖励；当年大病医疗保险实际支出超过筹资总额的，进行扣罚。

　　为顺利推进此项工作，我市成立了市大病医疗保险工作领导小组，下设市大病医疗保险监管办公室（简称市大病办），具体负责全市大病医疗保险监管工作。

　　大病医疗保险报销程序

　　城乡参保参合居民单次住院自付费用 1万元以上部分，实行直通车报销。患者出院时，医疗机构先按照基本医疗费用报销标准进行结算，剩余金额符合大病保险报销规定的，按照大病医疗保险报销比例进行结算，患者出院时只

　　需交纳个人自费部分。

　　城乡参保参合居民单次住院未达到大病医疗保险报销标准，但年内 2次或多次住院，累计自付费用达到大病医疗保险起付标准的，在结算年度次年第一季度内按规定比例给予一次性支付。由参保参合居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所在县（区）承办大病医疗保险的商业保险分支机构审核后，在 15个工作日内予以结算。

　　在市域外就医的城乡参保参合居民，基本医疗保险经办机构先按照基本医疗保险报销标准进行结算，剩余自付部分符合大病医疗保险报销规定的，由参保参合居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所在县（区）承办大病医疗保险的商业保险分支机构审核后，在15个工作日内予以结算。