以案说法 | 投保险遭拒赔，糟心！法院判令赔付，暖心

您好，我在你们这里投保了重疾险，今天是过来理赔的，这是材料。

不好意思李女士，您没有履行如实告知身体情况的义务，我们无法做赔付。

怎么没有如实告知，为什么就无法赔付呢？

协商无果，李女士一纸诉状告到法院，明明有重疾险却遭拒赔，哪个环节出了差错?

案件回顾

2021年，某通讯公司为员工在被告保险公司处投保了疾病保险，保额是100万元，保险费用由通讯公司在李女士工资中予以扣缴。

2021年4月，李女士被诊断为恶性肿瘤并住院治疗。出院后，李女士向保险公司邮寄了申请理赔的材料，保险公司于2021年5月8日签收了该材料，但是直到同年7月底才向李女士发送了《理赔决定通知书》，并拒绝承担保险责任，理由是李女士曾于2017年检查出甲状腺左叶实性结节，本次事故属于既往症导致的重大疾病。

此后，李女士委托律师向保险公司发送《律师函》要求保险公司尽快赔付保险金，但保险公司签收该《律师函》后仍未赔付李女士。协商未果，李女士将保险公司诉至雁塔法院。庭审中，保险公司辩称根据既往症免责条款，不应承担保险责任。

案件审理

经审理认为，原告李女士在被告保险公司处投保保险，双方形成保险合同关系。保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人应承担保险责任。保险事故已经发生，被告应当按照约定向原告支付保险金。

审理过程中，保险公司虽然提交了李女士2017年的就诊记录，但是该检查意见所确定的病情为左叶实性结节，与本次保险事故的病情并不相同，没有充分证据证明原告本次保险事故对应的疾病属于既往症。

其次，保险公司作为提供格式条款的合同一方，应当采取合理的方式提示对方注意免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款。保险公司未提供充分证据证明已经向原告尽到充分说明义务。

法院判决

雁塔法院判决被告保险公司向原告支付保险金100万元并承担逾期利息损失。

法条链接

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。（文中涉及的当事人名称均为化名）

来源|雁塔法院